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Etiopatogenia de las grasas
Hoy en día se sabe que el tejido graso, además de ser una reserva de lípidos, es un órgano endocrino que produce una variedad de hormonas y citoquinas que regulan el metabolismo e influyen en la CCO. Incluso en los últimos años se le está valorando como fuente de células madre adultas.

La distinción entre grasa y tejido adiposo en el lenguaje corriente es indistinguible pero en el campo de la CCO y en el metabolismo, "Grasa" y tejido adiposo (TA) son términos diferentes, y su distinción es relevante  cuando se cuantifica la masa grasa o se estudian sus características metabólicas...
Hay dos variedades de tejido adiposo: La grasa blanca y la grasa parda. Se diferencian fundamentalmente en las características morfológicas de sus células y aunque las dos tienen capacidad de almacenar grandes cantidades de lípidos su comportamiento metabólico es distinto. Se distinguen además de por su color por su vascularización, inervación, por su localización y por las funciones que cada una de ellas realiza.

El tejido adiposo conocido como grasa parda o marrón a causa de su color entre marrón claro y oscuro, está formado por unas células (adipocitos) que tienen un núcleo central grande, un amplio citoplasma y mitocondrias muy numerosas con crestas muy juntas y bien desarrolladas. Estas mitocondrias contienen citocromos que le confieren ese color característico. En el citoplasma se encuentran dispersas varias gotas de ácidos grasos de distinto tamaño que  se disuelven con alcoholes, proporcionando un aspecto agujereado característico en el microscopio.

La grasa parda se caracteriza por estar lobulada y más inervada e  irrigada que la grasa  blanca. Su función principal es producir calor, bien sea para la termorregulación o para regular el balance de energía. Después de un ayuno prolongado, su patrón celular recuerda al tejido epitelial de una glándula  Estos adipocitos son poligonales y grandes, aunque más pequeños que las células del TA blanco si bien estas distinciones no son absolutas, puesto que los adipocitos pueden ser uniloculares y tener un reducido número de mitocondrias cuando los niveles de termogénesis son bajos.

La grasa parda ejerce una importante función en el feto y en el recién nacido. Su función principal es termogénica durante el primer año de vida, al final del cual se creía prácticamente desaparecida transformándose en grasa blanca. Sin embargo, hoy ya se acepta su existencia en los adultos ya que se han descrito adipocitos marrones dispersos entre los blancos (en el tejido graso perirrenal de las biopsias renales).

La diferencia fundamental con el TA blanco, se basa en sus características bioquímicas, puesto que el TA pardo presenta una proteína desacoplada propia que está ausente en la grasa blanca.

El tejido adiposo común, blanco o amarillo (grasa blanca) también llamado unilocular porque los lípidos se almacenan en el interior de las células como una gran gota que desplaza a todos los componentes del citoplasma hacia la periferia. Su color es blanco o amarillento dependiendo fundamentalmente de la dieta, dependiendo de la cantidad de carotenos ingeridos. Estas células adiposas blancas además de uniloculares son muy grandes. Cuando están aisladas adoptan una forma esférica, pero se vuelven poliédricas cuando forman lobulillos. Esta variedad es una acumulación de lípidos con el fin de almacenar energía y es la causante de la obesidad y sobrepeso así como de los otros problemas de salud derivados de ellos.

La distribución anatómica del TA tiene patrones que se modifican con la edad y el sexo. En general, el grosor del TA subcutáneo en los niños aumenta en el eje axial del cuerpo y en la zona glúteo-femoral en las niñas, lo que conduce a fenotipos distintivos. Se han descrito como patrón de grasa androide y ginecoide.

La masa grasa aumenta entre los 40-50 años, tanto en hombres como en mujeres y continúa aumentando hasta los 70-80 años. Asimismo hay un factor de redistribución ya que a lo largo de la vida va acumulándose en mayor cantidad en el tronco y en los órganos peri viscerales que en las extremidades 
La masa grasa es el elemento que más puede modificarse de la CCO ya que puede variar en una persona desde un 60 hasta un 10% si pasa por distintas fases de obesidad y delgadez.

Funcionalmente la grasa blanca es un depósito de lípidos y de energía al contrario que la grasa parda. Esta, al tener una proteína desacoplante impide se que libere el mismo tipo de energía que en la blanca. La grasa parda lo hace en forma de calor motivo por el cual es más abundante en recién nacidos para casi desaparecer cuando se llega a un nivel de termorregulación estable. En los adultos la grasa blanca es claramente hegemónica.

El TA está influenciado por dos sistemas fisiológicos. Uno de ellos está asociado  con la regulación del peso del individuo en el llamado “a corto plazo” pues controla el apetito y el metabolismo de manera cotidiana. Este sistema viene determinado por la actividad de dos hormonas peptídicas antagónicas que se sintetizan en el aparato digestivo; una de ellas es activadora del apetito, la ghrelina sintetizada y liberada por las células del estómago y la otra es el péptido y secretado en el ilio y en el colon e  inhibidora del apetito.

El otro sistema es el regulador del peso “a largo plazo”. Controla el apetito y el metabolismo de manera continúa por meses y años. En este sistema la leptina y la insulina son las hormonas encargadas de modular el apetito y el metabolismo de grasas y carbohidratos. La insulina producida por las células de los islotes de Langerhans del páncreas regula la concentración de glucosa en la sangre y el metabolismo del tejido adiposo. La síntesis de la leptina ocurre principalmente, aunque no de forma excluyente, en el tejido adiposo blanco. Los adipocitos de mayor tamaño producen más leptina, mientras que los adipocitos de la grasa visceral secretan menos cantidad que incluso los adipocitos de la grasa subcutánea.

La cantidad de triglicéridos almacenados en el adipocito es proporcional a la cantidad de leptina producida por cada adipocito. Por esta razón, los niveles circulantes de leptina son proporcionales a la cantidad de grasa corporal.

En la grasa parda el equilibrio, entre el depósito y la movilización de los triglicéridos está influenciado por el sistema nervioso y hormonal. El primero se hace por el sistema nervioso autónomo por lo cual la inervación de la grasa parda es mayor. En cualquiera de los dos tipos de tejido adiposo, las terminaciones nerviosas liberan noradrenalina, que estimula la actividad en los adipocitos de una lipasa con el fin de hidrolizar los triglicéridos y poder liberar ácidos grasos libres fuera de la célula.

Los adipocitos uniloculares tienen receptores para la Hormona del Crecimiento, la Insulina, los Glucocorticoides y la Noradrenalina que facilitan la captación y la liberación de ácidos grasos libres y glicerol. La acción hormonal principal se ejerce a través de la insulina, que permite la captación de glucosa por los adipocitos. Estos sintetizan y secretar hormonas y  citocinas así como  factores de crecimiento. Una de estas hormonas, la leptina es la reguladora del equilibrio energético. Se encarga de inhibir la ingestión de alimentos, estimula el ritmo metabólico y la disminución del peso corporal ya que actúa como un factor de saciedad al controlar la ingesta de alimentos cuando la cantidad de energía del organismo es suficiente. También interviene como un mecanismo de señalización de secreción interna al informar a los centros nerviosos (hipotálamo) sobre el estado energético de las células adiposas que modulan bien la captación de nutrientes o bien inhibiendo el apetito.

La grasa se acumula en el cuerpo humano dependiendo del sexo constituyendo los caracteres sexuales secundarios. En la mujer se acumula en las mamas, caderas, glúteos y en los muslos y en el hombre en la nuca, el abdomen, y en las nalgas.

En algunos lugares del organismo las células adiposas no liberan grasa sino que se mantienen sin modificarse. Es el caso, del tejido adiposo de las órbitas, de las  rodillas y las palmas de las manos que no intervienen proporcionando energía,  aunque el organismo la necesite, sino que desarrollan una función de sostén y amortiguación.

La obesidad se caracteriza por un exceso de masa grasa y sus riesgos asociados se deben en parte a su localización y en parte a la cantidad total de la misma. En algunas formas de obesidad la distribución grasa es generalizada mientras que en otras es principalmente abdominal. Las consecuencias metabólicas de su distribución tienen una particular importancia clínica. Por ello, se precisa identificar, como puede hacerse por DXA un compartimiento de tejido adiposo mórbido y actuar sobre él.

Se ha comprobado que la grasa acumulada en exceso y que resulta dañina en la enfermedad vascular es la grasa abdominal y sobre todo la intraabdomino visceral ya que se asocia a enfermedades como Diabetes,  Hipertensión arterial, Hiperlipemias, Hipotiroidismo, Enfermedad Coronaria y Cerebro Vascular y a la disminución de los niveles de colesterol de alta densidad (el llamado comúnmente colesterol bueno). Se ha  postulado que el mecanismo fisiopatológico subyacente en todos ellos está condicionado por alteraciones metabólicas de las grasas depositadas en la región abdomino visceral.

Como es bien sabido las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en la población adulta. En la etiopatogenia de esta enfermedad, la disfunción del endotelio arterial se considera una manifestación precoz de la arteriosclerosis. Las causas desencadenantes de esta disfunción son principalmente alteraciones biomecánicas que aumentan a causa de la hipertensión arterial y a la que se suman otros factores de riesgo como la hipercolesterolemia, el tabaco, las aminas vaso activas y los  inmunocomplejos. De cualquier forma la hipercolesterolemia está considerada como un factor principal en el riesgo de la arteriosclerosis.

El comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud, en 2008 (OMS-FAO) sugirió que el rango aceptable de consumo de grasa de la dieta debe estar entre el 15 y 35% de la energía total diaria en la población general y entre 20 y 35% en las mujeres en edad reproductiva y en aquellos adultos que tengan un IMC < 18,5 kg/ m2. Es decir la grasa total en una persona sana y adulta no debe proporcionar más de un 35% de la energía  diaria.

Las mujeres con sobrepeso absorben calcio con mayor eficacia al tener un aparato óseo de remodelación más sensible a la hormona paratiroidea, por los andrógenos adrenales y por la acción de las aromatosas.

Una disminución brusca de peso, sobre todo en mujeres además de las alteraciones metabólicas conlleva a una disminución de la masa ósea.

La mujer premenopáusica que tiene aproximadamente un 56% de masa magra o libre de grasa y después de la menopausia baja hasta un 50%.

En la anoréxicas la masa ósea está a dos puntos de desviación por debajo de la media estadística estimada.

Hoy en día es imprescindible para adecuar una dieta, conocer la distribución y porcentaje del tejido adiposo en el organismo; ello ayudará en gran medida al éxito en el tratamiento, dado que se podrán aplicar dietas personalizadas, dependiendo del estado previo al tratamiento y no sólo de una balanza de peso.
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